近年来有学者将综合医院中曾经诊断为神经衰弱的患者进行第二次诊断,经过详细询问病史、进行相关检查后发现,曾经诊断为神经衰弱的患者中约有一半是抑郁症、焦虑症、强迫症等,而这些疾病均可以出现失眠,也就是说失眠是这些疾病的早期症状。如果一个人出现持续的心境低落或悲伤,对日常活动丧失兴趣,人际交往能力下降,享受能力低,工作能力减退,反复思考,自责、绝望、睡眠紊乱、无食欲、乏力、体重减轻、行为迟缓、焦虑、紧张不安等,并且持续2周以上不能缓解就要到心理咨询门诊或精神科就诊,说明已经出现了情绪障碍,这可能是导致失眠的根本原因,经过抗抑郁、抗焦虑治疗,再辅助进行心理治疗失眠就可以得到缓解。另外,因为各种心理因素,如生活工作中各种矛盾和困难所造成的思虑过多、紧张等均可引起失眠。有的人经过1-2次失眠的体验以后就非常紧张,每天都担心自己睡不好,认为睡眠是人生第一重要的事情,整天想的就是怎样才能睡好觉,因而一到天黑就发愁,忧心忡忡“我肯定又要失眠了,这漫漫长夜多难熬啊”,给自己造成不良暗示,也就更加紧张,结果真的睡不着了。他不理解睡觉是为了保证健康,也就是说:睡觉并不是人生的目标。其实破坏睡眠的正是对睡眠的担忧而不是其他的原因,我们称这种是“预期焦虑”,结果很可能病人担心的失眠真的又出现了,造成了日复一日的恶性循环。治疗的方法:睡前不给自己不良暗示,也就是不要还没睡就先怕睡不着,相反应给自己一些积极的暗示,如:心里默念:“我不用担心,我肯定能睡的好”,顺其自然,从精神上放松下来,睡得着就睡,睡不着就不睡,闭目养神。不再为失眠引起焦虑、紧张,睡眠也就自然好转,这实际上就是失眠的自我心理调节。梦境对睡眠质量影响较大。很多人认为做梦太多睡得不好,所以神经衰弱。其实梦是一种正常的生理现象,每个人都会做梦。正常的睡眠周期是:入睡——慢波睡眠(浅睡眠,一般持续30-45分钟)——快波睡眠(深睡眠,做梦5-10分钟)——快慢波睡眠交替(一夜要进行5-7次这样的节律交替)。多数的梦发生在快波睡眠,可以帮助神经递质的脑通路恢复功能。短时记忆转换为长时记忆就是在梦中完成的。梦来自何方?俗话说“日有所思,夜有所梦”。弗洛伊德认为梦来自于潜意识冲动。1997年Hobson关于梦的生理学研究结果:梦是从脑干“巨细胞”的放电开始的。这种放电导致许多脑区的激活,包括感觉运动功能和情绪活动的脑区。正是对这些脑区的激活,导致了各种可变的、甚至稀奇古怪的梦境。另外在睡眠期间体内外的某些刺激,也可引起脑区的激活,从而收入梦中。例如:在深睡眠时将冷水喷到患者身上,那么就可能梦见自己外出途中遭到暴雨的袭击。有些人感觉整夜都在做梦,这与个人的性格、情绪、社会阅历、经验和文化背景等有关。如:情绪抑郁者常常睡眠不安稳,易从梦中醒来,而感觉梦境甚多;性格内向的人很在意自己的感受,睡眠较浅,容易从梦中惊醒,并对梦中的情景记忆清楚,也会感觉做梦多;心情豁达的人,睡眠容易深沉,即或做梦,醒后也记忆不清,相对自我感觉梦境较少。因此,用是否做梦来衡量睡眠质量是不确切的,用做梦多少来说明睡眠好坏也是不完全正确的。如果经过睡眠时间的调整,让自己在慢波睡眠时相醒来,就会感觉一夜无梦、精力充沛。
据说,“多喝热水”是中国女性最讨厌的男性十大用语之首。其实,不只是女性,很多人,尤其是老年人,都很不爱喝水。作为一名医生,我经常痛心疾首地对病人说:“水是最好的药物,既不要你额外花钱,又没有副作用。药你都肯吃,水为什么就不肯喝呢?”几乎百分之九十九的病人都会若有所思或者幡然醒悟地频频点头。喝水是人体新陈代谢的重要环节。喝水的益处无需赘述,相信大家已经看得很多了。老生常谈的问题咱们不谈,咱们说说具体的问题。何时喝水?口渴了才喝水?错,此时已经缺水了。尤其是老年人,体内各种感受器功能减退,等有渴感的时候,缺水量已经达到体重的2-4%了,更不用说很渴的时候了。所以要不等口渴,经常性、间断性地补充水分以补充体液。吃饭时喝水?错,会稀释胃液、影响消化。但是如果饭前半小时少量喝水,却很有益处,可以提前唤醒胃的功能,即“开胃”的作用,同时能够滋润、保护胃粘膜,并可减少正餐食物摄入量,西餐与粤菜的前汤就是这样的原理。为什么晨起1杯水?人经过整晚的睡眠,有尿液排出体外,有呼吸、皮肤散失的水分,而很少补充水分,导致血液浓缩,血黏度增高,血流缓慢,这也是为什么心脑血管缺血性疾病容易凌晨至清晨发生的原因之一。所以,晨起1杯温开水,可以稀释血液、增加血容量、降低血黏度,同时可以稀释胃酸、刺激胃肠功能的复苏,开始美好的一天。每天喝多少水?答:因人而异。正常饮水量为每天2000ml-2500ml,老年人可以适当减少。这些水没有包括食物中的水,而是指三餐饮食以外的水。每天喝水太少的话,体内废物代谢不出去;太多则会加重肾脏负担。但是要因人而异,比如心功能或肾功能不好的人,要根据医生的测算量饮水。另外,干燥的环境下要多喝水,特别热的环境要多喝水,运动出汗多也要多喝水并适量补充盐分,心情烦躁的时候也可以适当饮水起到镇静的作用。我常跟患友开玩笑说“看着尿喝”,不是为了恶心谁,而是不好听的实话,就是说要看小便的颜色来决定喝水量。如果尿量少而颜色偏深,说明喝水量不足;反之尿量多,尿色非常浅淡,说明可以略少喝点水。喝什么水最好?国内很少有直饮水,那么我们首选温热的白开水最好。饮料、牛奶、豆浆都不能完全代替水,因为它们都是有一定浓度的,含有电解质、糖类、脂肪、蛋白质等成分。选择水分来源的基本原则很简单:尽量做到少糖、少盐、少脂肪。各种淡茶也是补水的好来源,另外,三餐的粥汤也是很好的饮品,可以补充多种微量元素和维生素。哪种水不宜喝?未煮开的水、千滚水、久置的白开水、非直饮自来水不宜饮用。另外,长期饮用纯净水也不好,水中所有的矿物质和微量元素都被滤去,反倒不利于健康。单次喝水的速度和量慢饮、间断,小口吞咽,1次200-300ml。桶装水比自来水好吗?桶装水有可能久置,反而不如自来水新鲜,甚至质量不合格滋生细菌。水质好的自来水煮沸后可以放心饮用。本文系孙沄医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
季节变换,天气状况不稳定,加之北方数据上一年重过一年的雾霾,感冒的人很多。人这一辈子,谁都经历过“感冒”,所以没几个人会把它当回事,还多少都懂点预防的知识,比如“多穿点”、“勤洗手”,更不会歧视这个病。那“情绪感冒”是怎么回事呢?你得过吗?你会害怕吗?你会歧视这个病吗情绪感冒,专业的说法就是“抑郁”。“抑”--就是抑制、压抑自己的内心情感不向外表露;“郁”--忧郁、沉闷的内心体验。两个字合起来,就是抑制自己内心忧愁苦闷的情感体验不外露,这是一种心理上的疾病。现代社会,尤其是北上广深一线城市,工作压力大、生活节奏快,心理垃圾产生的多,但是舒缓之道缺乏,很多人会感受到挫折与失败的痛苦。短时间的抑郁是一种不愉快的心境体验,人这一生不可避免,甚至有利于个人的成长。如同病毒性感冒的自限性,大多数人的不良情绪一般在2周内自我修复。若长时间沉浸其中不能自拔,就会严重地影响工作、学习和生活,形成一种疾病--“抑郁症”。典型抑郁症表现为“三低”(情感低落,思维迟缓,意志消沉),很多病人还有各种躯体不适症状。大多数中国人心理上很排斥这个病,会说“神经病吗?我才没有”。其实这种疾病渗透入我们生活的边边角角。世界名人牛顿、达尔文、爱因斯坦、林肯、丘吉尔等均曾遭受此病折磨。离我们更近的例子是三毛、张国荣,自杀身亡,给世人留下莫大的遗憾。节目主持人崔永元痛苦但幸运地走出了“抑郁症”的阴影,给很多人普及了这个疾病的知识。那么,为什么季节变换时“情绪感冒”会增加或加重呢?原因是多方面的。1、脑神经递质变化是根本原因。人脑中有个叫“松果体”的腺体,分泌“褪黑激素”,可诱导睡眠。这种激素的分泌受光照的影响。寒冷的冬季,昼短夜长,日照时间缩短且强度减弱,使褪黑激素分泌增多,抑制兴奋性的神经递质甲状腺素和肾上腺素的分泌,使人比夏天日照充足时更容易萎靡不振,这是“情绪感冒”的主要诱因。2、低温条件下,人体新陈代谢减慢,生理机能受到抑制,更易出现情绪低落、注意力不集中等症状,这就是通常所说的“低温抑郁”。3、秋冬花木凋零、草叶枯落,容易使人产生凄苦、垂暮之感,诱发多愁善感者的“情绪感冒”,所谓“伤春悲秋”。反之,春暖花开之际,人心情开朗,容易看到希望。4、这个季节老年性心脑血管疾病高发,一些老年病患者常常把冬季视为一个“坎儿”,总怕自己过不了年,从而产生一些消极情绪,这实际上是一种自我暗示。我们知道了“为什么”,自然就该知道“怎么办”了。严重的抑郁症患者,需要就医治疗;而对一般大众而言,不妨试试以下几种行为疗法:1、室内增加光照和温度。天气不好或室内较暗时多开灯,气温较低时打开空调、电暖器等增温设备,室内可增加暖色调家居装饰。从而保持活力、调动情绪,减轻或消除抑郁感。2、适当增加体育锻炼。心情不好时动起来,刺激机体兴奋性神经递质(快乐荷尔蒙)分泌增加,从而调动健康情绪,缓解抑郁状态。3、饮食调节。已证实的可调节情绪的食物有深海鱼、菠菜、南瓜、香蕉、葡萄柚等,可补充多种微量元素、维生素及碱性物质,协助神经递质的调节。4、主动调整心态。心情不好时避免怀旧等伤感情绪源,对不良刺激暂时回避,学会积极性的自我暗示。可以尝试一下对着镜子微笑,体会一下保持嘴角向上几分钟后神奇的心情变化。5、积极治疗慢性病。尤其是老年人,定期查体,遵守医嘱,从而利于健康和长寿。6、最为重要的是,我们要做不良情绪的“粉碎机”,而不是垃圾桶。垃圾桶会被装满,然后必须倾倒,否则会满溢出来,但是不管是倾倒还是满溢,往往容易殃及身边最亲近的人。最高境界的粉碎机,随时处理,不留痕迹。7、最后,如果自我不能解决,不要忘记寻求他人的帮助!本文系孙沄医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
美国农业部2016年1月7号更新了2016-2020年美国膳食指南,其中引人注目的一句是:“今年,美国膳食指南咨询委员会(DGAC)不会再限制居民胆固醇的摄入量,因为目前的证据显示膳食胆固醇与血脂之间没有明显的相关性”。网上因此出现了很多不合理的解释,让很多医生和大众产生误解,将这句话解读为:美国政府修改了40年以来的错误:胆固醇有益无害,不再分好坏。并进一步理解为:胆固醇可以放开了吃,那降血脂一说就是错误的了,我还吃降脂药干什么?我是不是不用吃他汀类药物了?这实际上是一种错误的理解,并会严重误导很多需要降脂及抗动脉硬化治疗的患者。首先,我们先来认识一下什么是胆固醇以及胆固醇的作用。胆固醇是一种类固醇,广泛存在于动物体的细胞内,主要在细胞膜,是合成多种激素、胆汁酸和维生素D的材料,不溶于水,所以要与脂蛋白结合在血液运行。根据脂蛋白种类不同而分类为:高密度/中密度/低密度/极低密度脂蛋白和乳糜微粒。事实上,我们体内大部分的胆固醇是由肝脏产生的,饮食胆固醇只占血液胆固醇的15%-20%左右。因此说,“膳食胆固醇与血脂之间没有明显的相关性”这句话本身是没错的。但反之,虽然遗传基因的原因为主,但减少饮食胆固醇仍会有15%-20%的作用。那么,胆固醇到底与心血管疾病有没有关系呢?医学界绝大多数的学说坚定地认为:没有胆固醇,就没有动脉粥样斑块。因为动脉粥样斑块的形成是心血管疾病的主要病理生理机制,胆固醇则是动脉粥样斑块的基础。所以说没有胆固醇,就没有动脉粥样斑块。胆固醇中最为著名的是高密度胆固醇(HDL)和低密度胆固醇(LDL)两种,前者对心血管有保护作用,通常称之为“好胆固醇”;后者偏高,冠心病的危险性就会增加,通常称之为“坏胆固醇”。全球过去几十年的流行病学调查结果提示高LDL与心血管疾病的发生密切相关,且高LDL可预测发生心血管疾病的时间。另外,低LDL的人70岁前很少会发生动脉粥样性心脏病。知道了胆固醇的危害,该如何面对高胆固醇血症的治疗呢?首先一定是是饮食、运动、减肥及生活方式的改变,其次才是药物治疗。循证医学证明,只有一类被证明可降低胆固醇并延长病人生命(减少心血管发病率及死亡率)的药物,被誉为“继青霉素之后第二个伟大的发明”,那就是作用于肝脏的他汀类药物。根据2013年胆固醇治疗最新指南的解读,下面4种情况需使用降胆固醇的药物:1、有动脉粥样硬化性心脏病;2、非常高的胆固醇(LDL>190mg/dL)或家族性高胆固醇血症;3、糖尿病病人;4、没有冠心病,也没有糖尿病,但年龄在40-75岁,LDL在70-189mg/dL,未来10年的心血管疾病危险系数>7.5的人群。但是,目前没有实验证明哪一个特殊的LDL的标准值之下可以预防心血管疾病,所以最新版的血脂治疗指南把LDL的标准去除了。但是临床中为了教育病人,医生会讲一些低限的设置,以便让病人有一个奋斗的驱动力。相比于他汀类药物给病人的获益,其肝脏损害、消化道或肌肉损伤的风险较少,只需定期监测部分化验室指标即可。我们再回到新版美国膳食指南来,为什么DGAC把胆固醇饮食上限(300mg)给去掉了?因为:第一,新指南明显限制了高脂肪、高热量食物的摄入,在限制了这些食物后,胆固醇摄入量自然而然也会降低。第二,食物胆固醇的摄入与血液胆固醇的关系目前还不明朗,还缺乏实验或临床依据。第三,食物摄入的胆固醇对血液胆固醇有轻微的反馈作用。2016版中国膳食指南已发布,其要点为:1、明确膳食种类数,杂豆晋升主食行列;2、降低鲜果推荐摄入量,强调“果汁不等于鲜果”;3、强调奶类摄入,降低大豆坚果摄入;4、肉蛋类推荐摄入量普遍下降;5、少盐少油限糖;6、限量饮酒,每天多加一杯水;7、吃动平衡,保持健康体重。请大家关注,继续我们的健康之路。本文系孙沄医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)是一种常见的睡眠期疾病,由于睡眠中反复发生呼吸暂停和低通气而导致低氧血症和高碳酸血症。中枢神经系统对低氧血症尤为敏感,容易发生脑血管疾病,目前的理论支持SAS是卒中的独立危险因素。反之,许多卒中患者又可并发SAS。同时,二者有许多共同的发病因素,如高龄、高血压、肥胖、冠心病、高黏血症、儿茶酚胺分泌增高及嗜烟酒等。因此,二者具有高度的相关性,并可互相影响,形成恶性循环。一、睡眠的生理结构睡眠是大脑的功能,同时又影响大脑的功能。睡眠分为非快速眼动睡眠(non-rapid eye movements sleep,NREMS),又称慢波睡眠(slow waves sleep,SWS)和快速眼动睡眠(rapid eye movements sleep,REMS)2种状态,周而复始,形成睡眠周期。正常成人由觉醒状态需经过10-30min的潜伏期,先进入NREMS。NREMS由浅入深分为4期:Ⅰ期为浅睡眠,占整个睡眠时间的5%-10%;Ⅱ期为轻度睡眠,占50%;Ⅲ期为中度睡眠,Ⅳ期为深度睡眠,Ⅲ+Ⅳ期占20%。继之出现眼球较快的水平运动,即进入REMS,此期占睡眠时间的20%-25%,可有自主神经功能改变和做梦,醒后梦境可回忆。一夜睡眠可有3-6个周期交替,一个睡眠周期中,NREMS约60-90min,REMS约20-30min。2期均可直接转为觉醒状态,但觉醒状态只能进入NREMS而不能直接进入REMS。二、SAS睡眠呼吸障碍包括睡眠期的呼吸暂停(sleep apnea,SA)及低通气(sleep hypopnea,SH)。SA指睡眠过程中口鼻呼吸气流停止至少10s以上;SH指睡眠中口鼻呼吸气流强度较基础水平降低≥50%,并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%,持续10s以上。SAS是指每晚7h睡眠中呼吸暂停每次发作10s以上,反复发作在30次以上或呼吸暂停-低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI,即平均每小时的SA+SH次数)超过5次以上。临床常用多导睡眠图(polyguidance sleeping graphy,PSG)作为诊断方法。SAS包括以下3种:(1)阻塞性:口鼻无气流,但胸腹式呼吸仍存在;(2)中枢性:口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失;(3)混合性:指一次SA过程中,开始为中枢性SA,继之出现阻塞性SA。其中,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)最为常见,临床表现为打鼾、白天困乏嗜睡,伴有记忆力减退、工作效率下降和情绪异常等。SAS最主要的病理生理学变化是血气和睡眠结构的改变,表现为入睡缓慢、睡眠表浅、Ⅰ期和Ⅱ期睡眠增加、REMS减少、觉醒频繁、反复发生低氧血症和高碳酸血症,使中枢神经系统的生化和血流动力学受到影响。三、OSAS发生卒中的机制研究表明,血压波动、脑血流动力学改变、血氧不足、血小板活化和脑血管自动调节机能紊乱是OSAS患者卒中的发病机制。1、血压变异性增大正常人夜间睡眠时血压较清醒时缓慢下降5%-20%,即所谓的杓状(dipper)曲线。而在OSAS患者中,无论有无高血压病史,睡眠中血压多发生异常改变,呈非杓状(non-dipper)曲线,血压波动剧烈,尤其是收缩压的升高幅度明显大于舒张压的升高幅度,血压的波动增加了卒中的危险。2、血流动力学改变OSAS患者因长期慢性缺氧可使红细胞生成素(erythropoietin,EPO)分泌增加,引起继发性红细胞增多,血液黏滞度增加,血流缓慢。且OSAS患者多合并肥胖、高脂血症和糖尿病,这些也是加重血液高黏状态的因素。3、血小板活性改变和颈动脉粥样硬化斑块血小板在血栓形成中具有至关重要的作用。OSAS患者在缺血缺氧情况下,极易导致血管内皮受损,血小板被激活。激活的血小板α颗粒与致密颗粒释放的活性物质使血小板进一步聚集,随后发生纤维蛋白沉积,形成微血栓。血栓被增生的内皮细胞覆盖并进入动脉管壁,血栓中的血小板和白细胞崩解,伴随释放脂质,逐渐形成粥样斑块。同时,血小板的高黏状态造成微循环瘀滞,形成微血管病变。4、脑血管自动调节能力减退OSAS患者长期处于低氧血症和高碳酸血症的状态,脑血管化学感受器敏感性降低,脑血管的自动调节能力减退,从而使脑缺血的易感性增加,进一步削弱了脑血管对代谢需求的适应能力,而这种能力的减弱可以通过呼吸道持续正压(continuous positive airway pressure,CPAP)通气来纠正。综上所述,OSAS是卒中不可忽视的危险因素。因此,对于卒中高危人群,应常规询问打鼾屏气史,必要时做PSG检查,以便及早纠正OSAS,预防卒中的发生。同时,对于卒中患者,也应及早发现OSAS,及时治疗,防止形成恶性循环。
动脉粥样硬化是脑梗死最主要的病因和危险因素,目前大家公认的动脉粥样硬化形成学说——内皮损伤反应学说认为,动脉粥样硬化是一种炎症性疾病而不是单纯的由于脂质沉积所致,内皮的损伤不一定会引起内皮的剥脱但可引起内皮功能的改变,内皮功能紊乱包括血管舒张功能的减弱及内皮黏附力的增高。ICAM-1属于黏附分子中的免疫球蛋白(Ig)超家族,基因位于人类染色体19p13.3-p13.2。表达ICAM-1的组织分布非常广泛,正常情况下多种细胞中均有低水平表达;在一些炎性介质如细胞因子、激素、应激和感染等的刺激下,表达明显升高。ICAM-1在炎症反应、免疫应答与调节、细胞凋亡、动脉硬化与血栓形成中起重要作用。多项研究已证实,ICAM-1的表达早于白细胞浸润,是白细胞黏附、迁移的前提条件,ICAM-1调节白细胞的相互作用、迁移和黏附,在动脉粥样硬化形成的早期发挥重要作用。ICAM-1外显子6存在胸腺嘧啶(T)到胞嘧啶(C)的改变,导致所编码的第五个免疫球蛋白样区域产生谷氨酸/赖氨酸多态性,即469E/K多态性。该位点有K和E两种等位基因,形成三种可能的基因型EE、EK和KK。此区域的氨基酸变化可影响到ICAM-1的功能。西方Pola等对ICAM-1基因469E/K多态性与缺血性脑血管病的关系研究发现卒中组的EE基因型频率显著高于对照组。Andrea等的研究也证实ICAM-1的EE基因型是脑卒中独立且重要的危险因素。国内韦叶生等发现ICAM-1E等位基因携带者患脑梗死的风险是K等位基因的1.454倍,提示E等位基因是广西壮族人脑梗死的遗传易感基因。较多研究表明,缺血性疾病在发病机制上具有一定的相似性,如脑梗死与缺血性心血管病。Jiang等在研究缺血性心血管病危险因素时发现ICAM-1基因469E/K多态性是决定疾病个体易感性的一个遗传因素(P<0.001)。IL-6是一种具有多种生物学功能的细胞因子,基因定位于人第七号染色体短臂(7P15-21),全长约5kb,由5个外显子和4个内含子组成。IL-6在脑梗死中的表达不仅决定于梗死面积还受基因控制,其基因表达主要在转录水平被调节。机体内多种有核细胞都可产生IL-6,它可通过体液和细胞免疫功能影响炎症、宿主防御和组织损伤,并在急性期反应和肝细胞合成C反应蛋白(CRP)中起重要作用。IL-6既有致炎作用又有抗炎作用,可介导中枢神经系统炎症反应,通过复杂的细胞因子网络影响其他细胞因子的合成和功能,起到抗炎的作用。目前多数学者认为炎性细胞因子在中枢神经系统的作用依浓度而不同,正常表达低浓度的IL-6,有中枢免疫介导、神经修复等生理作用,在缺血状态下,高浓度的IL-6参与了神经损伤。IL-6可影响脂质代谢,动脉粥样硬化斑块内含有胆固醇为主要成分的脂质及胆固醇脂结晶,胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白(LDL)在动脉内膜的沉积是促进动脉粥样硬化斑块形成与发展的重要因素。脑梗死患者无论有无感染的证据早期都存在持久的炎性反应。IL-6是脑梗死的独立损害因子,血清IL-6水平的增高与梗死灶体积的大小有密切关系,梗死灶体积越大,则血清IL-6水平越高,IL-6与组织损伤程度及急性期反应强度均成正比。IL-6基因表达主要在转录水平被调节,人IL-6基因启动区包含数个可影响IL-6转录的多态性(-597G/A, -572G/C,-373A(n)T(n),-174G/C)。IL-6基因启动子上游第180bp至第123bp区域是IL-6基因转录调控的关键区域。在IL-6基因启动子上游第174bp位点存在G/C单核苷酸替换多态性,可影响IL-6基因的转录,而IL-6浓度随其基因转录效率不同发生变化,从而影响一些相关疾病的发生与发展。Revilla 的研究发现IL-6基因启动子区的碱基对-174G/C调控IL-6基因的表达,CC基因型及C等位基因的频率明显高于对照组,有统计学意义。Giacconi R的研究发现 IL-6基因的CC基因型与较高的动脉粥样硬化风险有关。脑梗死是多基因、多环境因素共同作用的结果,单个基因位点的改变对疾病的发生影响可能较小,不同基因的相互作用可促进疾病的发生或使其高发。近年来,国外学者对基因的相互作用进行研究,发现了诸多基因之间的协同作用。Pola 研究发现,ICAM-1EE基因型和IL-6GG基因型与缺血性脑血管病的发病均独立相关,且GG/EE双纯合子的人具有更高的发病率,具有明显的统计学意义。国内研究提示,汉族人群中ICAM-1 KK基因型和IL-6 CC基因型为脑梗死的易感基因,KK/CC双纯合子的人具有更高的发病率,KK基因型和CC基因型在脑梗死中具有协同作用。
认知功能是人类大脑皮质高级神经活动的重要内容,是个体适应环境不可缺少的基本能力,包括感知觉、注意力、记忆力和思维语言等方面的内容。认知功能障碍是老年期痴呆的基本表现和必备特征,包括时间、空间定向力障碍及长期严重的记忆力缺失和人格障碍等智能异常。近年国际上大样本前瞻性流行病学研究显示:高血压与认知功能呈负相关,无脑血管并发症的高血压患者的认知功能也有一定程度的损伤,提示高血压对轻度认知障碍有不可忽视的作用。研究认为,短期高血压与认知功能障碍和痴呆无明显相关性,不影响患者的日常生活,但却可以作为一种预测指标来推测10-20年后是否发生认知功能障碍和痴呆,也就是说这种损害具有隐匿性,中年时期的血压升高是老年认知功能障碍和痴呆的危险预测信号。如合并心脑血管疾病(包括MRI上的腔隙性梗死)、糖尿病和嗜烟酒等其他危险因素,则痴呆发生的危险性会进一步增加。血压对认知功能的影响表明,50岁时血压越低,70岁时认知功能越好。如50岁时舒张压为70mmHg的人群,70岁时的认知功能最佳;50岁时舒张压为105mmHg的人群,70岁时的认知功能最差。提示高血压是痴呆进展的危险因素。高血压的主要病理生理学异常是心排出量降低,周围血管阻力增加,使主要器官灌注减少。长期高血压,使脑内大动脉弹性降低,顺应性下降,表现为动脉硬化和血管内膜增厚、管腔狭窄,导致脑血流下降;使小动脉痉挛、缺血,发生透明变性和纤维素样坏死、管腔狭窄,血管阻力增加,使血流量大为减少,可致脑室周围的白质灌注减少,长期高血压患者几乎都有这种白质缺血。此外,血管内皮细胞的损伤同时又激活了血液高凝状态从而加重动脉硬化的程度。同时,高血压造成毛细血管直径和密度均下降,基底膜变薄,有碎片形成。这些病理改变都会严重影响血氧交换,即这些血管改变最终导致一个共同的结果——脑灌注下降。而脑组织对缺血缺氧非常敏感,低灌注使脑能量代谢障碍、葡萄糖利用减少、局部蛋白质合成异常、神经递质紊乱和胆碱能受体缺失,也可促进脑白质和海马区神经元损伤,从而导致认知功能障碍。大量PET、SPECT和功能MRI研究证实,原发性高血压患者的脑血流下降,既有全脑血流下降,也有局部血流下降,尤其是左侧枕叶和右侧额顶叶,其次是左侧额颞和右侧颞枕区。降压治疗对认知功能的改善具有明显的作用。研究证实,在所有血管性痴呆(vascular dementia,VD)的危险因素中,高血压最为重要,有效治疗高血压患者的收缩压能降低VD的发病率。另有研究表明,无症状性脑梗死在Alzheimer病(AD)发病机制中起重要作用,而高血压是卒中的危险因素之一,合理的降压治疗对阻止卒中患者病情加重、预防再发有重要意义。研究发现,伴有高血压的痴呆患者的认知功能改善与收缩压控制有关,治疗收缩型高血压(SBP≥160mmHg,DBP≤95mmHg)比治疗舒张型高血压(SBP≥160mmHg,DBP≥95mmHg)更为重要。当SBP控制在135-155mmHg时认知功能稳定,若低于这一水平则下降。总之,降压药物治疗可以预防高血压患者认知功能障碍和痴呆的发生和发展。尤其是应用广泛的钙拮抗剂和ACEI、ARB类药物,除降压外,还可改善脑血流的自动调节能力,增加脑血流,起到神经保护的作用。
随着医学的进步、经济的发展和知识的普及,防治“三高”——高血压、高血脂、高血糖的概念已经基本被民众所认同,我们已经可以谈论控制率和达标率的问题。但是,第四高——高尿酸,甚至还没有引起所有医生的重视,更不用提普通民众的知晓率了。病人对高尿酸血症的概念比较陌生,大多只知道“痛风”。发作时痛不欲生,痛过后该怎样还怎样。甚至病人拿着高尿酸的化验单找医生,医生往往也只是嘱咐“多喝水,少吃高嘌呤的食物”。因为降尿酸的药物往往副作用比较大,医生也不重视高尿酸血症的危害,所以很少会指导患者规范用药。人类生理结构缺乏尿酸酶,因此嘌呤代谢的最终产物——尿酸,是一种代谢废物。成年男性体液中的尿酸98%以钠盐形式存在,在37℃、pH值7.4的生理条件下,血尿酸的饱和浓度为416.5μmol/L(7.0mg/dl),因此以416.5μmol/L(女性360μmol/L)作为判断高尿酸血症的理化指标。血浆尿酸盐的浓度决定于以下两方面:一是嘌呤的吸收和生成,二是尿酸的分解和排泄。成人尿酸池总贮存量约1200mg,每天有600~900mg进行交换,机体每天产生700mg左右尿酸。为维持尿酸动态平衡,每天经肾脏排泄的尿酸约500mg,经肠道排泄约200mg,当此平衡被打破时,即出现高尿酸血症。细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤经过一系列酶的作用生成次黄嘌呤,进一步代谢成尿酸。尿酸的来源有3条途径:①嘌呤摄入过多,主要因为高嘌呤食物的摄入。②内源性嘌呤产生过多:内源性嘌呤代谢紊乱比外源性因素更为重要,我们可以理解为与基因有关的各种酶的异常所导致。③继发性嘌呤代谢增加:如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗等会产生尿酸高;过度运动、癫痫状态、糖原贮积病,都可加速肌肉ATP的降解;心梗、吸烟、急性呼衰也与APT加速降解有关。排泄方面,正常人每天大约有20-30%的尿酸在肠道经细菌降解处理,极少量经汗液排泄,70%左右以原型经肾排泄,如果肾小球滤过减少或肾小管重吸收增加或者肾小管分泌减少,就会造成尿酸排泄减少。高尿酸血症不止引起急性关节疼痛的发作,也会进一步损伤肾脏,引起肾结石、肾病甚至肾衰。我们今天重点关注的是,高尿酸引发的一系列代谢紊乱。国外研究有2项常被引用的数据:Prigent等发现高尿酸血症伴发高甘油三酯血症者占43%,26%伴发糖尿病,19.5%同时伴糖尿病和高甘油三酯血症,而胆固醇则是正常的;Wirth认为,肥胖、2型糖尿病、脂代谢紊乱血症、高血压病和痛风是一组常并存的代谢综合征。国内也有报道,除血脂、血糖、血压及腰围等因素外,高尿酸血症同动脉硬化关系密切。有数据显示,痛风患者中25%~50%有高血压;在未进行治疗和进行治疗的高血压患者中,并发高尿酸血症者分别为1/3与2/3。反之,高脂血症、动脉粥样硬化和冠心病又可加重高尿酸血症和痛风。其可能的机制有:①血管内皮功能紊乱:黄嘌呤氧化酶是一种关键的尿酸酶,其代谢异常会影响NO的信号通道,从而造成内皮功能紊乱;另外,尿酸与血管紧张素Ⅱ的生成有一定的关系,对内皮的增殖及对血管平滑肌的氧化应激作用有一定的影响。②尿酸生成的同时可以产生自由基,促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化,是动脉粥样硬化发病及进展的因素之一。③尿酸可以促进炎症反应,并增加血小板的黏附和聚集,且增加胰岛素抵抗,使机体呈现高凝状态,增加血栓风险。同时,尿酸盐结晶被吞噬细胞、白细胞吞噬后,可破坏细胞的溶酶体等细胞器,释放出蛋白水解酶、激肽、组胺、趋化因子等物质,引起局部血管扩张和渗透性增加、血浆渗出、白细胞集聚等炎症反应。我们期待代谢紊乱综合征的机理尽早明确,以便针对性甚至靶向精准治疗。在目前的医疗条件下,不论有无症状,高尿酸血症患者均应进行治疗性生活方式改变,同时尽可能避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂(尤其是噻嗪类)、皮质激素等。首要的治疗就是改善病人的饮食,避免高嘌呤饮食,如:动物内脏、海鲜及肉类。其次,多饮水、戒烟酒、坚持运动、控制体重,是我们必须反复向患者宣传的健康生活方式。降尿酸的药物包括:(1)增加尿酸排泄的药物:①苯溴马隆:可用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45~60ml/min的成人每日50mg;肌酐清除率>60ml/min的成人每日50~100mg。副作用:尿酸结石、肝肾结石。②丙磺舒、磺吡酮:只能用于肾功能正常者,肝损较多见。(2)辅助降尿酸药:氯沙坦、非诺贝特。最后,积极治疗与血尿酸相关的代谢性危险因素,如:高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟,应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。可见“四高”必须同时控制。作为医生,我们需充分评估患者,综合权衡治疗的利弊,为患者最大利益化。
中国民间有句俗语:一孕蠢三年,常常用来调侃人傻。也确实有很多女性,自觉在怀孕期间记忆力减退或者情绪容易波动,并将这种情况归因于“怀孕反应”或者“孩子般”的大脑。现在,这句话已经有了科学依据。有研究显示,怀孕生子会改变女性的大脑结构,且时间长达2年以上,孕妇的大脑在孕期最多可能“缩水”8%。众所周知,孕妊的特征之一就是荷尔蒙急剧的变化,结果导致在人体生理上和心理上显著的变化。临产前,女性经历雌激素的爆发,这个时期的雌激素浓度超过了她们一生中任何其他时候的总和。理论上,激素的变化(如青春期、孕妊期、更年期)可以影响或调控人脑的结构和功能。但实际上,关于孕妊对大脑影响的研究是非常少见的,在我国还是空白项目,原因显而易见,缘于公众对于影像检查认知上的缺乏、恐惧和对孕妊的重视,在中国估计很难找到足够数量的志愿者参与。最近,有欧洲研究人员在《自然神经科学》杂志上发表了相关研究成果。荷兰莱顿大学以Elseline Hoekzema为主导的研究团队设计了一项前瞻研究。研究方法为被观察女性分别在受孕前、分娩后及分娩2年后予以脑部核磁影像扫描,以观察脑部结构、功能的改变。入组对象25人。以19名初为人父的男子、17名没有孩子的男子及20名从未生育过的女性作为对照。通过对大脑的核磁扫描,研究发现,怀孕女性大脑特定区域中的灰质体积减少,持续至少2年以上,这些特定的区域与社交活动及情感理论(判断自己及他人的心理状态和情感反应,比如想法、情绪和意图的能力)相关,具体表现在双侧对称的内侧额叶、后侧皮层线、前额叶及颞叶皮质的部分区域。分析认为这种改变有助于女性转变为母亲的心理改变并增加与胎儿及出生后婴儿的联系,帮助母亲理解新生儿的需求,并影响母子之间的依恋关系。通过这种结构性改变,电脑系统可以区分女性是否有过怀孕产子的经历,还能预测母亲在产后对婴儿的依恋程度。在另一项任务测试中,向产后的女性展示她们自己孩子和其他人孩子的照片,与此同时监测她们的大脑活动。当受检女性看到自己孩子的照片时,活跃度上升的那个脑部位紧密配对灰质曾经减少的区域,或者说在怀孕期间“完全沉寂”的区域。当浏览其他人孩子的照片时,同样的这个区域却不会活跃。最后,后续成像显示,除了海马(与记忆相关)的灰质容量部分恢复外,灰质减少在胎儿出生后至少持续了两年时间。这就可以解释怀孕女性记忆力减退的原因了。另外,该研究发现所有怀孕女性都受到类似方式的影响,不管她们是自然受孕,还是进行了人工受精。与此对比的是,研究中初为人父的男子在他们的伴侣孕产前后,监测他们的大脑都未见灰质的改变。该研究团队也发现观察对象脑白质没有发现明显改变。该项目研究人员认为:孕妊期灰质容量的减少代表着一个特殊的过程,或者说是“情感理论”网络的进步成熟。某种程度来说,是迈入母亲时代的一种适应性改变。这种变化具有显著的一致性,所以用一致的计算机算法可以自动识别哪些女性正在怀孕。
极简主义(Minimalism)以简单到极致为追求。现代社会,大都市,物质极大丰富,精神食粮(各类信息)无处不在,人的欲望无限放大。极简主义生活方式,本质核心是思考什么对自己最重要,舍弃非必要的物品,控制徒增烦恼的精神活动,从而节省出时间、精力和金钱留给更有益的事情,专注地追求,从而获得最大幸福。笔者认为,极简主义引申到医学上意义重大。药物极简。比如ASCVD(Arteriosclerotic cardiovascular disease,动脉粥样硬化性心血管疾病,包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)事件风险高危的患者,国际、国内的指南均建议抗血小板药物+他汀类药物+降压/降糖药物的基本治疗,这就可以理解为治疗的极简方案,那我们临床中能不能做到只用这些基本药物,放弃辅助治疗的药物比如中成药物?毕竟“是药三分毒”,所有的药物都有副作用和药物间的相互作用。精简药物,与所有能用的药物都用上去,究竟哪种治疗获益更大?再如感冒,众所周知,普通感冒主要是病毒感染引起的,常见症状为喷嚏、流涕、鼻塞、咽干、咽痛、咳嗽,甚至发热等,若未合并细菌感染,是个自限性疾病,无需用药,全世界也没有特效抗感冒病毒药物。但是面对就诊的患者,有几个医生能够做到不开药?医生需要费多少口舌才能让患者相信“感冒没有‘好药’,抗生素和抗病毒药物多是滥用,只用对症药物即可”?医生有这么多时间与患者沟通吗?甚至冒着被投诉、被打、被追杀的风险。欲望极简。世界卫生组织提出健康四大基石:“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”,就是医学极简主义的精髓,是对简单生活的指导。其中心理平衡很难做到,就在于现代人欲望太多、思想复杂。有人说,人生的烦恼来自于:忘了自己的事、爱管别人的事、担心老天爷的事。如果能够做到:打理好自己的事、不去管别人的事、不操心老天爷的事,欲望极简、精神极简也就容易做到了(致力于为他人服务的人群,如从事医学、教育、哲学、科学研究者及政治家除外)。减少欲望,就容易心理平衡;心理平衡,对于健康而言,可以替代很多药物,比如安眠药、治疗心身疾病的药物、不必要的补品,甚至有利于血压、血脂、血糖的控制,有可能减少药物的应用。工作极简使用有效的时间管理方法,不拖延;一次只专注做一件事,尽可能不做多任务。也是减压、利于精神、心理、身体健康的有效方式。生活极简慢生活、减少无效社交、运动锻炼、穿着简洁、少吃含有添加剂的食品和饮料,均是有利于健康的有效的手段。向病人宣传医学极简主义,需要病人对医生的极大信任。可吃可不吃的药不吃,可做可不做的检查不做。为了让病人从极简医疗受益,我们医生能做的却不是极简学习,而是庞杂繁复的知识都得学习,融会贯通后再精简。医学极简,在现有的医疗大环境下,只能是个美好的愿望,希望有实现的那一天。实践极简主义的方法、角度有很多,关键是要行动起来。